Ministerstvo pro místní rozvoj
Odbor národních a EU informačních systémů
Staroměstské náměstí 6
110 15 Praha 1

V <obec>, dne <datum>.

Č.j. dodavatele: <číslo jednací>
Vyřizuje (kontaktní osoba dodavatele): <titul, jméno a příjmení, telefon>

Věc: Žádost o vyřazení dodavatele ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů

Tímto Vás žádáme o vyřazení dodavatele <obchodní firma/název/jméno a příjmení> ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů ve smyslu ustanovení § 232 písm. c) zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů.

I. Identifikační údaje dodavatele

Obchodní firma/název/jméno, příjmení dodavatele		
Sídlo/místo podnikání/místo trvalého pobytu dodavatele 		
IČ dodavatele		

Adresa pro zasílání
Obchodní firma/název/jméno, příjmení		
Kontaktní osoba		
Ulice, číslo popisné, číslo orientační, obec, PSČ, stát		

II. Podpis žádosti

<Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem nebo za dodavatele>
<Právní titul, na základě kterého může osoba jednat jménem nebo za dodavatele – např. jednatel>

______________________________	
Razítko a podpis