Ministerstvo pro místní rozvoj
Odbor strategií práva a elektronizace veřejných zakázek
Staroměstské náměstí 6
110 15 Praha 1

V <obec>, dne <datum>.

Č.j. dodavatele: <číslo jednací>
Vyřizuje (kontaktní osoba dodavatele): <titul, jméno a příjmení, telefon>

Věc: Vzdání se práva na rozklad

Tímto se dodavatel <obchodní firma/název/jméno a příjmení> vzdává práva na podání rozkladu proti rozhodnutí Ministerstva pro místní rozvoj ČR vydanému pod číslem jednacím <č.j.>, dne <datum> ve smyslu ustanovení § 81 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů.

Naše identifikační údaje jsou následující:

Obchodní firma/název/jméno, příjmení dodavatele		
Sídlo/místo podnikání/bydliště dodavatele		
IČ		

<Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem nebo za dodavatele>
<Právní titul, na základě kterého může osoba jednat jménem nebo za dodavatele – např. jednatel>

______________________________	
Razítko a podpis