Ministerstvo pro místní rozvoj
Odbor strategií, práva a elektronizace veřejných zakázek
Staroměstské náměstí 6
110 15 Praha 1

V <obec>, dne <datum>.

Č.j. dodavatele: <číslo jednací>
Vyřizuje (kontaktní osoba dodavatele): <titul, jméno a příjmení, telefon>

Věc: Žádost o výpis ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů

Tímto Vás žádáme o vydání úředně ověřeného výpisu ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů ve smyslu ustanovení      
§ 229 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů.

Identifikační údaje dodavatele jsou následující:

Obchodní firma/název/jméno, příjmení dodavatele		
Sídlo/místo podnikání/bydliště dodavatele		
IČ dodavatele		

Výpis ze seznamu prosím zašlete na adresu:

Výpis zašlete na adresu, kterou má dodavatel zapsanou v seznamu	ANO/NE	
Obchodní firma/název/jméno, příjmení žadatele o výpis		
Sídlo/místo podnikání/bydliště žadatele o výpis		
IČ žadatele o výpis		

Žádáme o výpis v listinné podobě.

III. Podpis žádosti a informace o uhrazení správního poplatku

Správní poplatek za přijetí žádosti o výpis z SKD jsme uhradili:

            
              ZDE NALEPTE KOLKOVÉ ZNÁMKY

  Bezhotovostním převodem
  Kolkovými známkami
  Složenkou
  Hotově na pokladně MMR

<Jméno a příjmení žadatele o výpis>

______________________________	
Podpis a popř. razítko